Koronar angioplastika və stent

Angioplastika nədir

Koronar angioplastika, tibbi adı ilə perkutan koronar müdaxilə (PKM; beynəlxalq qısaltması PCI), ürəyin öz damarındakı daralmanın kateter vasitəsilə açılmasıdır. "Perkutan" sözü "dəri vasitəsilə" deməkdir: sinə qəfəsi açılmır, ürək dayandırılmır. Biləkdəki (radial) və ya qasıqdakı (femoral) arteriyada kiçik bir giriş yeri açılır, oradan nazik boru, yəni kateter, damar sistemi ilə ürəyin damarlarına qədər çatdırılır və bütün iş həmin nazik borular vasitəsilə görülür. Yerli keyitmə tətbiq olunur, xəstə oyaq olur; giriş yeri istisna olmaqla kəsik yoxdur.

Müdaxilə "damarda daralma var" cümləsi ilə başlamır. Şikayətlərin xarakteri, yüklənmə testlərinin və digər müayinələrin nəticələri, daralmanın yerləşdiyi damar və onun ürək əzələsinin hansı hissəsini qanla təchiz etməsi birlikdə qiymətləndirilir. Angioqrafiya görüntüsündə gözə dəyən hər daralma stent göstərişi demək deyil; bir qismi dərman müalicəsi və risk amillərinin nəzarəti ilə idarə olunur. Qərar müayinə nəticələri bütövlükdə oxunduqdan sonra verilir.

Balon, sonra stent

Prosedurun məntiqi iki addımdan ibarətdir.

Balon. Kateterin içindən daralmış nöqtəyə çox nazik tel və onun üzərinə yığılmış balon çatdırılır. Balon şişirdilir, divardakı plaka sıxılır, damarın daxili boşluğu genişlənir. Bu addım həm damarı açır, həm də ondan sonra nəyin lazım olduğunu göstərir.

Stent. Balonun genişləndirdiyi sahə çox zaman öz-özünə açıq qalmır, divar geri yığılmağa meyllidir. Ona görə həmin seqmentə stent yerləşdirilir: metal torlu, silindr formalı daxili karkas. Stent balonun üzərində yığılmış vəziyyətdə gətirilir, balon şişirdiləndə damar divarına oturur, balon çıxarılır, stent isə yerində qalır. Həftələr ərzində damarın daxili örtüyü stentin səthini örtür və stent damarın bir parçasına çevrilir. Stent sonradan çıxarılmır və "dəyişdirilmir".

Damar ağır kalsifikləşibsə, yəni divarda bərk əhəng təbəqələri varsa, balon lazımi qədər açılmır, stent tam oturmur. Belə hallarda seqmenti hazırlamaq üçün əlavə üsullar, o cümlədən rotablasiya (ucunda mikroskopik almaz hissəcikləri olan, sürətlə fırlanan başlıqla əhəngin nazikləşdirilməsi) tətbiq edilir. Yaxşı hazırlanmamış damarda qoyulmuş stent gələcəkdə problem mənbəyinə çevrilir; bu, prosedurun görünməyən, lakin nəticəni müəyyən edən hissəsidir.

Dərman örtüklü stent nə deməkdir

Stent damar üçün yad cisimdir və orqanizm ona sağalma reaksiyası ilə cavab verir: stentin daxili səthində toxuma böyüməyə başlayır. Bu reaksiya lazımi həddə qalanda faydalıdır, stent örtülür və qan üçün "öz" səthə çevrilir. Hədd aşılanda isə damarın boşluğu yenidən daralır.

Dərman örtüklü stentin metal karkası nazik dərman təbəqəsi ilə örtülüb. Dərman aylar ərzində yavaş-yavaş damar divarına keçir və toxumanın həddindən artıq böyüməsini cilovlayır. Əvvəlki nəsil örtüksüz metal stentlərlə müqayisədə təkrar daralma bu stentlərdə daha az rast gəlinir və bu gün planlı müdaxilələrdə daha çox onlar istifadə olunur.

Angioqrafiya zamanı ciddi daralma tapılarsa

Koronar angioqrafiya diaqnostik prosedurdur: damarlara kontrast maddə verilir və daralmalar rentgen görüntüsündə üzə çıxır. Görüntü ciddi daralmanı təsdiqləyirsə və anatomiya buna imkan verirsə, müdaxilə çox vaxt elə həmin seansda davam etdirilir, ayrıca ikinci giriş yeri açmadan, ikinci dəfə xəstəxanaya yatmadan. Xəstə üçün bu, bir prosedurla iki işin görülməsi deməkdir.

Amma bu avtomatik qayda deyil. Müdaxilə təxirə salına bilər: damarların mənzərəsi cərrahi müalicənin daha uyğun olduğunu göstərəndə, bir seansda verilə biləcək kontrast həcmi və böyrək funksiyası buna imkan verməyəndə, əvvəlcədən dərman hazırlığı tələb olunanda, ya da müdaxilənin planı həkimlərin birgə müzakirəsindən sonra dəqiqləşdiriləndə.

Ona görə də angioqrafiyaya razılıq verilərkən söhbət yalnız "şəkil çəkilməsi" barədə olmur. Müdaxilə ehtimalı, onun mümkün variantları və riskləri əvvəlcədən izah edilir və razılıq sənədində yer alır; əsas risklər aşağıdakı bölmədə toplanıb. Prosedurdan əvvəl bu barədə sual vermək xəstənin haqqıdır.

Müdaxilənin mümkün riskləri

Kateterlə aparılan müdaxilə sinə qəfəsinin açıldığı əməliyyat deyil, lakin onun da öz riskləri var. Bunları oxumaq qorxmaq üçün deyil, razılıq verərkən nə barədə danışıldığını anlamaq üçündür. Ehtimallar hər xəstədə eyni olmur: damarların anatomiyası, ürəyin vəziyyəti, böyrək funksiyası, yaş və yanaşı xəstəliklər mənzərəni dəyişir.

• Giriş yeri ilə bağlı problemlər. Qanaxma, dəri altında qan yığımı (hematoma), nadir hallarda arteriyanın zədələnməsi. Bilək yolu seçildikdə bu problemlərə daha az rast gəlinir.
• Kontrast maddə ilə bağlı problemlər. Həssaslıq reaksiyası; böyrək funksiyasının müvəqqəti pisləşməsi, xüsusən əvvəlcədən böyrək xəstəliyi, şəkərli diabet və ya susuzluq varsa. Bir seansda verilə biləcək kontrast həcminin niyə hesablandığı da elə bundan irəli gəlir.
• Ürəklə və damarla bağlı hadisələr. Ritm pozğunluqları; müdaxilə zamanı kiçik yan şaxənin tutulması və ürək əzələsinin zədələnməsi; damar divarının cırılması və ya deşilməsi.
• Nadir, lakin ağır hadisələr. İnsult, təcili cərrahi müdaxilə ehtiyacı.
• Rentgen şüalanması. Müdaxilə rentgen nəzarəti altında aparılır. Mürəkkəb hallarda vaxt uzandıqca doza artır, ona görə şüalanma ayrıca izlənən parametrdir.
• Sonrakı dövrün riskləri. Stentin içində təkrar daralma və stent trombozu; bu ikisi aşağıda ayrıca izah olunur.

Bu hadisələrin hər biri gözlənilən faydanın qarşısında tərəziyə qoyulur: şikayətin gündəlik həyatı nə qədər məhdudlaşdırdığı, risk altında olan ürək əzələsinin həcmi, dərman müalicəsinin təkbaşına nə verə biləcəyi. Dəqiq rəqəm istəmək təbiidir, ancaq real ehtimal konkret damar mənzərəsindən və konkret xəstədən asılıdır; onu müdaxiləni planlayan həkim sizin nəticələrinizə baxaraq izah edir.

Stent, yoxsa bypass?

Bu sual xəstənin qarşısına seçim menyusu kimi qoyulan sual deyil. Hansı yolun daha uzunmüddətli fayda verəcəyi anatomiyadan və xəstənin ümumi vəziyyətindən asılıdır. Qərarda nəzərə alınanlar:

• daralmaların sayı, yeri, uzunluğu; ürək əzələsinin nə qədər hissəsinin risk altında olması
• sol əsas koronar arteriyanın (left main) və ya damar ayrıclarının işə qarışması
• kalsifikasiyanın, yəni divardakı əhəngləşmənin dərəcəsi, damarın diametri, xroniki tam tutulmanın olub-olmaması
• şəkərli diabet, böyrək funksiyası, ürəyin atım qabiliyyəti (qanı vurub-çıxarma gücü), ağciyər xəstəlikləri
• yaş, ümumi fiziki dayanıqlıq, əvvəlki ürək əməliyyatları
• qanaxma riski və trombositlərin bir-birinə yapışmasının qarşısını alan (antiaqreqant) müalicəni lazım olan müddət ərzində davam etdirmək imkanı

Mürəkkəb anatomiyalarda, o cümlədən sol əsas koronar arteriyada və tutulmuş şuntlarda, müdaxilə seçilmiş hallarda kateterlə mümkündür. Məsələnin bütün ağırlığı da elə "seçilmiş hallarda" ifadəsinin üstündədir. Bir sıra vəziyyətlərdə belə qərar invaziv kardioloqla ürək cərrahının birgə dəyərləndirməsindən sonra verilir.

Xəstəyə düşən pay isə budur: variantların hər birinin nə vəd etdiyini, nə tələb etdiyini və hansı risklərlə gəldiyini anlamaq, sual vermək və qərarın iştirakçısına çevrilmək. Məlumatlı razılıq sadəcə sənədin altına atılan imza deyil; suallar verildikdən və cavablar aydın olduqdan sonra formalaşır.

Restenoz — stentin içində təkrar daralma

Restenoz stentin "xarab olması" deyil. Bu, orqanizmin sağalma reaksiyasının həddi aşmasıdır: stentin daxili səthində çapıq toxumasına bənzər qat böyüyür və damarın boşluğunu yenidən daraldır. Şikayət tədricən qayıdır; pilləkəndə, yüklənmə zamanı sinədə əvvəlkinə bənzər sıxılma yenidən görünməyə başlayır.

Bunu stent trombozundan ayırmaq lazımdır. Stent trombozu qanın stentin üzərində laxtalanması nəticəsində damarın qəflətən tutulmasıdır: şiddətli ağrı ilə, dəqiqələr içində inkişaf edir və təcili vəziyyətdir. Restenoz isə həftələr, aylar ərzində formalaşır və şikayəti pillə-pillə artırır. İki fərqli hadisə, iki fərqli davranış qaydası.

Təkrar daralma ehtimalını artıran amillər tanınır: şəkərli diabet, nazik damarlar, uzun seqmentlərin stentlənməsi, ağır kalsifikasiya səbəbindən stentin əvvəldən tam açılmaması, siqaretin davam etdirilməsi, xolesterinin və qan təzyiqinin nəzarətsiz qalması, dərmanların nizamsız qəbulu.

Şikayət qayıdanda səbəbi güman etmək kifayət deyil. Klinik qiymətləndirmə aparılır və göstəriş olduqda təkrar angioqrafiya planlaşdırılır, lazım gəldikdə seqmentin niyə daraldığını dəqiqləşdirən əlavə qiymətləndirmə əlavə olunur. Çünki "içəridə toxuma böyüyüb" ilə "stent əvvəldən tam açılmayıb" fərqli problemlərdir və fərqli həll tələb edir. Bu ayrım aparılmasa, ikinci müdaxilə də birincinin çatışmazlığını təkrarlaya bilər.

Dərman örtüklü balon: metal əlavə etmədən

Restenozun ənənəvi cavabı köhnə stentin içinə yeni stent qoymaqdır. Bu bəzən doğru seçimdir, lakin bədəli var: həmin qısa seqmentdə metal qatları toplanır. Bir stentin içində ikinci, bəzən üçüncü karkas damarın faydalı boşluğunu daraldır, divarı qalınlaşdırır və gələcəkdə həmin nöqtədə yeni problem yaranarsa əl-qolu daha da bağlayır.

Dərman örtüklü balon (DCB) bu məntiqi dəyişir. Balonun səthi dərman təbəqəsi ilə örtülüb. Balon daralmış seqmentdə şişirdilir və qısa müddət təzyiq altında saxlanılır ki, dərman damar divarına keçsin; sonra balon yığılır və çıxarılır. Damarda nə yeni metal, nə əlavə qat qalır. Yerində qalan yalnız divara ötürülmüş dərmanın təsiridir: toxumanın təkrar həddindən artıq böyüməsini yavaşladan təsir. Restenozda dərman örtüklü balon mənim praktikamda yer alan üsullardan biridir.

Bunun praktik dəyəri bir neçə cəhətdədir. Metal qatı artmadığı üçün gələcək müalicə imkanları qapanmır; həmin seqmentə illər sonra yenidən yaxınlaşmaq lazım gələrsə, meydan boş qalır. Nazik, stent üçün əlverişsiz diametrli damarlarda da bu üsul əl verir. Bəzi hallarda antiaqreqant müalicənin müddəti barədə qərar daha rahat verilir; bunu isə hər xəstə üçün ayrıca həkim müəyyən edir.

Bununla belə, dərman örtüklü balon universal həll deyil və "metaldan qaçmaq" özlüyündə məqsəd deyil. Balonun işləməsi üçün seqment düzgün hazırlanmalıdır: əvvəlcədən genişləndirmə, kalsifikasiya varsa onun nazikləşdirilməsi, damar divarında ciddi cırılmanın olmaması, qan axınının qənaətbəxş olması. Masa üstündə görünən mənzərə "bu nəticə davamlı olmayacaq" deyirsə, doğru cavab stentdir. Məqsəd metal qoymamaq deyil, məqsəd illər sonra da açıq qalan damardır.

Hansı üsulun seçiləcəyi restenozun tipindən, seqmentin vəziyyətindən və müdaxilə anında görünənlərdən asılı olaraq müəyyən edilir. Bunu əvvəlcədən, angioqrafiya olmadan söz vermək mümkün deyil.

Antiaqreqant dərmanlar: göstəriş olmadan dayandırmaq olmaz

Yeni qoyulmuş stent, damarın daxili örtüyü onu tam əhatə edənə qədər qan üçün yad səthdir. Trombositlər, yəni qanın laxtalanmasında iştirak edən hüceyrələr, belə səthə yığılmağa meyllidir. Trombositlərin bir-birinə yapışmasının qarşısını alan dərmanlar (antiaqreqantlar) məhz bunun üçün təyin olunur. Müdaxilədən sonra müəyyən müddət iki belə dərman birlikdə istifadə edilir; müddəti stentin növündən, damarın və müdaxilənin xüsusiyyətlərindən, xəstənin qanaxma riskindən asılı olaraq həkim tərəfindən müəyyən edilir.

Bu müalicənin vaxtından əvvəl, həkim göstərişi olmadan dayandırılması stent trombozunun tanınmış səbəblərindən biridir və nəticəsi infarkt ola bilər. "Özümü yaxşı hiss edirəm", "dərman qurtardı, sonra alaram", "dişim qanadı, kəsdim", "başqa bir həkim ehtiyac olmadığını dedi" — bunların heç biri özbaşına dayandırmaq üçün əsas deyil. Dəyişiklik yalnız müalicəni təyin edən kardioloqla məsləhətləşdikdən sonra edilir.

Diş müalicəsi, endoskopiya və ya planlı əməliyyat lazım gələrsə

Qayda sadədir: özbaşına dayandırma yoxdur, əvvəlcədən məlumat var.

• Diş həkiminə, cərraha və ya endoskopistə stentiniz olduğunu, nə vaxt qoyulduğunu və hansı dərmanları qəbul etdiyinizi deyin. Xəstəxana çıxarışınızı və stentə dair sənədləri özünüzlə aparın.
• Diş üzərində aparılan bir çox müdaxilə, o cümlədən təmizləmə, plomb və çox vaxt diş çəkilişi, antiaqreqant müalicə davam edərkən, yerli qanaxmaya qarşı tədbirlərlə mümkün olur. Bunu diş həkimi ilə kardioloq birlikdə dəqiqləşdirir.
• Planlı əməliyyatlarda vaxt seçimi əhəmiyyətlidir. Mümkün olan hallarda əməliyyat stentdən sonrakı həssas dövr keçənə qədər gecikdirilir. Dərman rejimində hər hansı düzəliş cərrahla kardioloqun birgə qərarı ilə, qanaxma riski tromboz riski ilə tərəziyə qoyularaq verilir.
• Təcili əməliyyat lazım gələrsə qərar həmin şəraitdə verilir; bu halda da stentin tarixi və növü barədə məlumat həkimlərə lazım olur. Bu məlumatı əlçatan saxlamaq xəstənin öz xeyrinədir.

Stentdən sonra həyat — qısa mənzərə

Giriş yeri qanaxma və şişkinlik baxımından nəzarətdə saxlanılır. Yüngül hərəkətə qayıdış adətən tez olur; ağır fiziki yüklənmə, qaldırma və işə qayıdış barədə göstərişi həkiminiz ayrıca verir, çünki bu, müdaxilənin həcmindən və ürəyin vəziyyətindən asılıdır.

Sonrakı aylar müdaxilədən çox risk amillərinin idarə olunması ilə bağlıdır: siqaretin tam dayandırılması, qan təzyiqinin və xolesterinin hədəf səviyyədə saxlanması, şəkərli diabetin nəzarəti, çəki, müntəzəm hərəkət, yuxu. Mövcud olduğu yerlərdə ürək reabilitasiyası proqramları bu prosesi asanlaşdırır və qorxunu azaldır. Nəzarət müayinələri təyin olunmuş qrafik üzrə davam edir; şikayət olmadığı üçün onları buraxmaq yayğın səhvdir.

Stentin etmədikləri

Stent bir seqmenti açır. Ateroskleroz, yəni damar divarının plaka ilə daralması, bir seqmentin xəstəliyi deyil, damar sisteminin bütövlükdə prosesidir. Stent həmin prosesi dayandırmır, digər damarlardakı plakaları aradan götürmür, dərman qəbulunu və risk amilləri üzərində işi ləğv etmir. "Damarım açıldı, artıq problem yoxdur" cümləsi təəssüf ki doğru deyil.

Bir nüans da vacibdir. Sabit şikayətlər fonunda aparılan planlı müdaxilənin başlıca məqsədi sinə ağrısını azaltmaq və gündəlik yükə dözümü artırmaqdır. Kəskin vəziyyətdə, infarkt zamanı, müdaxilənin məqsədi başqadır: qan axınını tez bərpa edib ürək əzələsinin itirilməsinin qarşısını almaq. Bu ikisi eyni şey deyil, gözləntilər də fərqli olmalıdır.

Nə vaxt gözləmək olmaz

Aşağıdakı hallarda vaxt itirmədən 103-ə zəng edin:

• sinə ağrısının qayıtması, xüsusən istirahətdə başlayan, bir neçə dəqiqədən uzun sürən, tərləmə, ürəkbulanma, çənəyə, kürəyə və ya qola yayılma ilə müşayiət olunan ağrı
• istirahət halında olan və ya uzananda güclənən təngnəfəslik
• huşun itməsi, bayılma və ya bayılmağa yaxın vəziyyət
• kateter giriş yerində dayanmayan qanaxma, sürətlə böyüyən şişkinlik və ya sərtləşən, ağrılı qan yığımı

Sükan arxasına özünüz keçməyin, "bəlkə keçər" deyib gözləməyin. Stentli xəstədə bu şikayətlər həmişə təcili qiymətləndirmə tələb edir.

Angioqrafiya, stent və ya dərman örtüklü balon barədə qərar həmişə klinik qiymətləndirmədən sonra verilir; bu səhifə həkim müayinəsini əvəz etmir. Angioqrafiya nəticəniz, stentə dair çıxarışınız və ya təkrarlanan sinə ağrısı varsa, sənədlərinizlə ambulator kardioloq qəbulunda mövcud vəziyyəti birlikdə dəyərləndirə bilərik.

Tez-tez verilən suallar

Qəbul və əlaqə